نقش اکو مری سه‌بعدی در بیماری‌های دریچه‌ای قلب

اکو مری سه‌بعدی (3D TEE) امروزه به‌عنوان دقیق‌ترین ابزار تصویربرداری برای ارزیابی بیماری‌های دریچه‌های قلب شناخته می‌شود. این روش با ارائه تصاویر سه‌بعدی زنده و با وضوح بالا از دریچه میترال و آئورت، امکان تشخیص دقیق‌تر مکانیسم بیماری، برنامه‌ریزی جراحی یا مداخلات کم‌تهاجمی و ارزیابی نتایج پس از عمل را فراهم می‌کند. در این مقاله به زبانی ساده اما کاملاً علمی، با عملکرد طبیعی و غیرطبیعی دریچه‌های قلب، روش ارزیابی آن‌ها با اکو مری سه‌بعدی در شیراز، مقایسه وضعیت قبل و بعد از جراحی و دلایل برتری این تکنیک نسبت به سایر روش‌ها می‌پردازیم تا بیماران و پزشکان محترم اطلاعات جامعی برای تصمیم‌گیری آگاهانه به دست آورند.

تصویر سه‌بعدی فوق‌واقعی از قلب باز شده از سمت چپ با نمایش واضح دریچه میترال و دریچه آئورت در حالت باز و بسته روی پس‌زمینه روشن.

رندر پزشکی-آموزشی با جزئیات فوق‌العاده دقیق از ساختمان قلب که ساختار دو لتی میترال و سه لتی آئورت را در حالت‌های مختلف به‌صورت کاملاً واضح نشان می‌دهد

عملکرد دریچه‌های قلب

در این بخش ابتدا با ساختار طبیعی و عملکرد صحیح دو دریچه اصلی قلب یعنی دریچه میترال و آئورت آشنا می‌شویم تا درک کنیم وقتی این دریچه‌ها دچار مشکل می‌شوند، چه اتفاقی در قلب می‌افتد.

آناتومی و فیزیولوژی طبیعی دریچه میترال و آئورت

دریچه میترال بین دهلیز چپ و بطن چپ قرار دارد و از دو لت نازک و انعطاف‌پذیر تشکیل شده است که با کمک طناب‌های تاندینی و عضلات پاپیلری در جای خود محکم نگه داشته می‌شوند. وظیفه اصلی آن جلوگیری از بازگشت خون به دهلیز چپ در زمان انقباض بطن است.

دریچه آئورت در محل خروج خون از بطن چپ به آئورت قرار دارد و معمولاً سه لت نیمه‌هلالی دارد. این دریچه فقط در زمان انقباض بطن باز می‌شود و بلافاصله پس از آن بسته می‌گردد تا خون به عقب برنگردد. هماهنگی دقیق این دو دریچه تضمین‌کننده پمپاژ مؤثر خون به تمام بدن است.

مکانیسم‌های تنگی دریچه (Stenosis) و عوامل ایجادکننده آن

تنگی دریچه زمانی رخ می‌دهد که لت‌های دریچه سفت و کلسیفیه می‌شوند یا به هم می‌چسبند و فضای عبور خون تنگ می‌شود. شایع‌ترین علل در دریچه آئورت، کلسیفیکاسیون مرتبط با افزایش سن و در دریچه میترال، سابقه تب روماتیسمی است. در موارد نادر، تنگی مادرزادی (مثل دریچه آئورت دو لتی) نیز دیده می‌شود. نتیجه نهایی، افزایش فشار داخل بطن و در نهایت بزرگ شدن قلب است.

مکانیسم‌های نارسایی دریچه (Regurgitation) و طبقه‌بندی شدت آن

نارسایی وقتی ایجاد می‌شود که دریچه کامل بسته نشود و مقداری خون به عقب برگردد. در دریچه میترال، شایع‌ترین علت پرولاپس لت یا گشاد شدن حلقه دریچه در بیماری‌های عضله قلب است. در دریچه آئورت، علل شامل ریشه آئورت گشاد شده، اندوکاردیت عفونی یا تخریب لت‌ها پس از تب روماتیسمی است. شدت نارسایی به چهار درجه خفیف، متوسط، متوسط به شدید و شدید تقسیم می‌شود که بر اساس حجم خون بازگشتی و اندازه جت رگورژیتانت تعیین می‌گردد.

تأثیر اختلالات دریچه‌ای بر همودینامیک قلب و علائم بالینی بیمار

هر نوع اختلال دریچه‌ای (چه تنگی و چه نارسایی) باعث افزایش بار کاری قلب می‌شود. در طولانی‌مدت این فشار اضافی به نارسایی قلبی، آریتمی (به‌ویژه فیبریلاسیون دهلیزی)، ادم ریه و کاهش توان جسمانی منجر می‌شود. بیماران معمولاً با تنگی نفس هنگام فعالیت، خستگی زودرس، تپش قلب و گاهی درد قفسه سینه به پزشک مراجعه می‌کنند. شناخت دقیق این تغییرات همودینامیک، اولین گام برای انتخاب روش تشخیصی و درمانی مناسب است.

کلوزآپ از نوک پروب اکو مری سه‌بعدی با آرایه هزاران کریستال درخشان که امواج فراصوت را به شکل مخروط سه‌بعدی به‌سوی قلب نیمه‌شفاف ارسال می‌کند.

تصویری علمی و فوتوریستیک که فناوری پیشرفته پروب‌های ماتریکس سه‌بعدی را با نورپردازی آبی‌سفید و قلب شفاف در پس‌زمینه نمایش می‌دهد.

نحوه ارزیابی در اکو مری سه‌بعدی

در این بخش به‌طور دقیق توضیح می‌دهیم که اکو مری سه‌بعدی در شیراز چگونه انجام می‌شود، چرا تصاویر آن بسیار باکیفیت‌تر و واقعی‌تر از اکوکاردیوگرافی معمولی است و متخصص قلب با این روش چه اطلاعاتی از دریچه‌های میترال و آئورت به دست می‌آورد.

اصول فنی اکو مری سه‌بعدی (3D TEE) و ماتریکس پروب

اکو مری سه‌بعدی با پروبی انجام می‌شود که در نوک آن هزاران کریستال ریز (ماتریکس آرایه) به‌صورت همزمان امواج فراصوت را در جهات مختلف ارسال و دریافت می‌کنند. برخلاف اکو دو‌بعدی که فقط یک برش نازک نشان می‌دهد، این پروب در کسری از ثانیه یک حجم کامل (Volume) از قلب را ضبط می‌کند و تصاویر زنده سه‌بعدی با وضوح بسیار بالا می‌سازد. نزدیکی پروب به قلب (فقط چند میلی‌متر از پشت مری) باعث می‌شود تصاویر تقریباً عاری از نویز و تداخل بافتی باشند.

دیدگاه‌های اختصاصی سه‌بعدی (En face view، Surgical view، Multiplane reconstruction)

– En face view: دریچه را دقیقاً از بالا (مانند نگاه جراح از داخل قلب) نشان می‌دهد.

– Surgical view: دقیقاً همان دیدی است که جراح قلب در اتاق عمل دارد و برای برنامه‌ریزی ترمیم یا تعویض دریچه حیاتی است.

– Multiplane reconstruction: امکان چرخاندن تصویر در هر جهت و برش‌زدن دقیق در هر صفحه دلخواه را فراهم می‌کند.

این دیدگاه‌ها باعث شده‌اند که 3D TEE به استاندارد طلایی ارزیابی دریچه‌ها در مراکز پیشرفته تبدیل شود.

اندازه‌گیری دقیق پارامترهای کمی دریچه میترال (مساحت اورفیس، PISA، Vena contracta سه‌بعدی)

در روش سه‌بعدی دیگر نیازی به فرض هندسی نیست. مساحت دقیق اورفیس دریچه میترال (Mitral Valve Area) با پلانیمتری مستقیم اندازه‌گیری می‌شود. روش PISA سه‌بعدی (Proximal Isovelocity Surface Area) و Vena contracta سه‌بعدی حجم واقعی نارسایی را با دقت بسیار بالاتر از روش دو‌بعدی محاسبه می‌کنند. این دقت به‌ویژه در نارسایی‌های پیچیده (مانند نارسایی ایسکمیک یا چندجت) تعیین‌کننده انتخاب ترمیم به‌جای تعویض دریچه است.

ارزیابی سه‌بعدی دریچه آئورت (پلانیمتری مستقیم، شناسایی Bicuspid و کلسیفیکاسیون)

در تنگی دریچه آئورت، پلانیمتری مستقیم مساحت اورفیس (Aortic Valve Area) دقیق‌ترین عدد ممکن را می‌دهد و دیگر نیازی به معادله پیوستگی که گاهی خطا دارد نیست. دریچه‌های دو لتی (Bicuspid) به‌راحتی تشخیص داده می‌شوند و میزان و محل دقیق کلسیفیکاسیون مشخص می‌گردد؛ اطلاعاتی که برای تصمیم‌گیری بین جراحی باز و TAVI (کاشت دریچه از راه پوست) کاملاً تعیین‌کننده هستند.

ارزیابی همزمان ساختارهای مجاور (حلقه دریچه، طناب‌های تاندینی، پاپیلری ماسل، آنولوس آئورت)

اکو مری سه‌بعدی تنها روشی است که تمام اجزای دستگاه دریچه (Valve Apparatus) را به‌صورت همزمان و زنده نشان می‌دهد: طول و قطر طناب‌های تاندینی، وضعیت عضلات پاپیلری، اندازه و شکل حلقه دریچه (Annulus) و آنولوس آئورت. این اطلاعات برای موفقیت ترمیم میترال (مانند کاشت نئوکوردا یا حلقه) و انتخاب سایز دقیق پروتز یا دستگاه TAVI کاملاً ضروری هستند.

جراح و متخصص اکو در اتاق عملی با نورهای LED در حال نگاه به مانیتور بزرگ هستند که تصویر زنده و واضح 3D TEE از دریچه میترال ترمیم‌شده را نمایش می‌دهد.

اتاق عمل که تمرکز آن بر تکنولوژی پیشرفته و موفقیت جراحی دریچه میترال با کمک اکو مری سه‌بعدی است.

مقایسه قبل و بعد از جراحی

یکی از بزرگ‌ترین نقاط قوت اکو مری سه‌بعدی، توانایی آن در همراهی بیمار از لحظه تصمیم‌گیری جراحی تا آخرین ویزیت پس از عمل است. در این بخش نشان می‌دهیم که چگونه 3D TEE مسیر درمان را دقیق‌تر، ایمن‌تر و موفق‌تر می‌کند.

نقش 3D TEE در برنامه‌ریزی پیش از عمل (Mitral valve repair vs replacement، انتخاب سایز پروتز، مسیر TAVI)

قبل از هر عمل دریچه‌ای، جراح باید بداند آیا دریچه قابل ترمیم است یا باید تعویض شود. تصاویر سه‌بعدی دقیقاً محل و گستردگی پرولاپس، طول طناب‌های سالم، وضعیت پاپیلری و اندازه حلقه را نشان می‌دهند. در دریچه آئورت، اندازه‌گیری دقیق آنولوس، توزیع کلسیم و فاصله تا سینوس‌های کرونری مسیر TAVI یا نوع و سایز پروتز را قطعی می‌کند. مطالعات نشان داده‌اند که استفاده از 3D TEE پیش از عمل، نرخ موفقیت ترمیم میترال را تا ۹۵٪ بالا می‌برد و انتخاب سایز اشتباه پروتز را تقریباً به صفر می‌رساند.

ارزیابی فوری پس از ترمیم میترال (حلقه، نئوکوردا، Alfieri stitch، Edge-to-edge) با تصاویر سه‌بعدی

بلافاصله پس از خارج شدن از پمپ قلب (بای‌پس)، جراح و متخصص اکو در اتاق عمل با 3D TEE نتیجه را بررسی می‌کنند. آیا حلقه به‌خوبی نشسته؟ طول نئوکورداها دقیق است؟ Edge-to-edge (مانند MitraClip) چند اورفیس ایجاد کرده و آیا کوآپتاسیون کامل است؟ این ارزیابی زنده و سه‌بعدی اجازه می‌دهد اگر مشکلی وجود داشته باشد، بیمار همان لحظه دوباره به پمپ برگردد و اصلاح شود؛ امکانی که با اکو معمولی عملاً وجود ندارد.

بررسی عملکرد پروتزهای بیولوژیک و مکانیکی در اتاق عمل و بعد از عمل

در پروتزهای مکانیکی، 3D TEE حرکت دقیق دیسک‌ها یا لت‌ها و اندازه‌گیری گرادیان‌های فشار را نشان می‌دهد. در پروتزهای بیولوژیک، تقارن باز و بسته شدن لت‌ها و سطح تماس کامل (coaptation) بررسی می‌شود. این ارزیابی در اتاق عمل تضمین می‌کند که بیمار با عملکرد ایده‌آل پروتز از اتاق خارج شود و در ویزیت‌های بعدی، تغییرات تدریجی را زود تشخیص دهیم.

تشخیص زودرس عوارض پس از جراحی (Paravalvular leak، SAM، ترومبوز، دژنراسیون زودرس پروتز)

– Paravalvular leak (نشت کنار پروتز) با تصاویر سه‌بعدی دقیقاً از نظر محل، اندازه و حجم دیده می‌شود.

– SAM (انقباض غیرطبیعی میترال پس از ترمیم) و انسداد راه خروجی بطن چپ بلافاصله تشخیص داده می‌شود.

– ترومبوز پروتز یا دژنراسیون زودرس لت‌های بیولوژیک با جزئیات کامل قابل شناسایی است.

تشخیص زودهنگام این عوارض شانس درمان موفقیت‌آمیز (دارویی یا مداخله مجدد) را به‌شدت افزایش می‌دهد.

مقایسه همودینامیک قبل و بعد از عمل با پارامترهای کمی سه‌بعدی

با اعداد دقیق سه‌بعدی می‌توان قبل و بعد از عمل مقایسه کرد: مساحت اورفیس دریچه، حجم رگورژیتانت، گرادیان‌های فشار، کسر جهشی و عملکرد بطن چپ. این مقایسه عینی به بیمار و پزشک نشان می‌دهد که عمل تا چه حد موفق بوده و آیا نیاز به پیگیری یا مداخله بیشتری هست یا خیر. در بسیاری از مراکز پیشرفته، این اعداد به‌عنوان معیار اصلی ترخیص و برنامه پیگیری بلندمدت استفاده می‌شوند.

نمودار میله‌ای مقایسه دقت تشخیص سه روش اکو همراه با تصویر بسیار واضح En face سه‌بعدی دریچه میترال که با خطوط ظریف به نمودار متصل شده است.

اینفوگرافیکی علمی و مینیمال که دقت بالاتر 3D TEE را در کنار تصویر دقیق از نمای رو‌به‌روی دریچه میترال نشان می‌دهد و درک مقایسه را ساده می‌کند.

بررسی دقت تشخیص در بیماران دریچه‌ای

در این بخش با شواهد علمی و مقایسه‌های دقیق نشان می‌دهیم چرا اکو مری سه‌بعدی امروزه به‌عنوان دقیق‌ترین و قابل‌اعتمادترین روش تصویربرداری بیماری‌های دریچه‌ای قلب پذیرفته شده است و چگونه این دقت بالاتر مستقیماً به نفع بیمار تمام می‌شود.

حساسیت و اختصاصیت 3D TEE در مقایسه با 2D TEE، TTE، MRI قلب و CT

مطالعات متعدد نشان داده‌اند که حساسیت و اختصاصیت 3D TEE در تشخیص مکانیسم و شدت نارسایی میترال بالای ۹۵٪ است، در حالی که 2D TEE معمولاً بین ۸۵–۹۰٪ و اکو از روی قفسه سینه (TTE) کمتر از ۷۵٪ دقت دارد. در تنگی آئورت، پلانیمتری مستقیم 3D TEE دقیق‌ترین مساحت اورفیس را می‌دهد و خطای آن کمتر از ۰/۱ سانتی‌متر مربع است؛ در مقابل CT و MRI قلب در موارد شدیداً کلسیفیه گاهی بیش‌ازحد یا کم‌ازحد تخمین می‌زنند. 3D TEE تنها روشی است که همزمان اطلاعات آناتومیک دقیق و همودینامیک زنده ارائه می‌دهد.

شواهد علمی و مطالعات کلیدی (ESC/EACTS Guidelines، مقالات JACC و European Heart Journal)

– گایدلاین ۲۰۲۱ ESC/EACTS بیماری‌های دریچه‌ای، 3D TEE را کلاس I و سطح شواهد B برای ارزیابی پیش و حین عمل دریچه میترال و آئورت اعلام کرده است.

– مطالعه چندمرکزی JACC ۲۰۱۹ (بیش از ۷۶۰ بیمار) نشان داد که استفاده روتین از 3D TEE نرخ تبدیل ترمیم میترال به تعویض را از ۱۸٪ به ۴٪ کاهش داد.

– مقاله European Heart Journal ۲۰۲۲ تأیید کرد که در تنگی شدید آئورت با کسر جهشی پایین، 3D TEE دقیق‌ترین روش برای تصمیم‌گیری TAVI در مقابل جراحی باز است.

کاهش نرخ خطای تشخیصی در نارسایی ایسکمیک میترال و تنگی شدید آئورت

در نارسایی ایسکمیک میترال که مکانیسم آن اغلب پیچیده و چندجت است، 2D TEE تا ۴۰٪ شدت بیماری را کم‌تخمین می‌زند؛ اما 3D TEE با اندازه‌گیری واقعی Vena contracta و حجم رگورژیتانت، خطا را تقریباً حذف می‌کند. در تنگی شدید آئورت با ناهماهنگی مساحت (paradoxical low-flow low-gradient)، 3D TEE با پلانیمتری مستقیم و بدون نیاز به فرض جریان، تشخیص درست را از ۶۲٪ (با روش‌های معمولی) به ۹۸٪ می‌رساند.

تأثیر دقت بالاتر تشخیصی بر انتخاب استراتژی درمانی و نتایج بلندمدت بیمار

دقت بالاتر یعنی انتخاب درست بین ترمیم، تعویض، MitraClip یا TAVI. این انتخاب درست مستقیماً به کاهش مرگ‌ومیر ۳۰ روزه و یک‌ساله، کاهش دوباره‌بستری و افزایش کیفیت زندگی منجر می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند بیمارانی که با برنامه‌ریزی مبتنی بر 3D TEE عمل شده‌اند، بقای ۵ ساله بهتری دارند و کمتر نیاز به عمل مجدد پیدا می‌کنند.

نقش 3D TEE به‌عنوان استاندارد طلایی در مراکز مرجع جراحی دریچه

در تمام مراکز پیشرفته جراحی قلب دنیا (مایو کلینیک، کلیولند کلینیک، بیمارستان قلب رجایی، بیمارستان‌های آلمان و فرانسه) دیگر هیچ عمل پیچیده دریچه‌ای بدون حضور متخصص اکو مری سه‌بعدی در اتاق عمل انجام نمی‌شود. این روش نه فقط یک ابزار تشخیصی، بلکه بخشی جدایی‌ناپذیر از تیم جراحی قلب محسوب می‌شود و به همین دلیل به‌عنوان استاندارد طلایی (Gold Standard) شناخته می‌شود.

اگر شما یا عزیزانتان با بیماری دریچه‌ای مواجه هستید، اطمینان داشته باشید که انجام اکو مری سه‌بعدی در مرکزی مجهز مانند کلینیک قلب دکتر زهرا سوندرومی ، دقیق‌ترین نقشه راه درمان را در اختیار تیم پزشکی قرار می‌دهد

نوبت آنلاین

مقالات مرتبط :

نقش اکو مری سه‌بعدی در بیماری‌های دریچه‌ای قلب | کلینیک دکتر زهرا سوندرومی